Solicitar turno

Formulario de Consulta

Aclaraciones importantes

  • En los nombres, son los nombres que figuran en tu registro de identidad: DNI, Cédula, etc. Primer nombre, y todos los que tengas. No se incluyen aquí sobrenombres ni diminutivos.
  • Para casos especiales consultar por privado con el Terapeuta.


    DiestraZurda


    Casado/aSoltero/aViudo/aSeparado/aDivorciado/aConvivienteOtro


    Si hay más de un tema a tratar, por favor ordenar en base a su prioridad. Si se trata de un tema de salud: ¿Cuándo obtuvo el diagnóstico? (si hay más de un tema a tratar, por favor citar la fecha y su edad para cada uno). Describa el malestar, problema (o enfermedad) que siente en sus propias palabras como si quisiera explicárselo a alguien que no entienda nada.


    Situaciones en que las emociones se sintieron de manera intensa, hechos concretos que lo afectaron. En el momento del diagnóstico alrededor de un año anterior.


    DiabetesAlergiasAdiccionesHipertensiónGastritisHipotiroidismoProblemas de visión


    Nombres y apellidos, fechas de nacimiento, fallecimiento, casamiento, n° de hijo/a incluyendo nacidos o no nacidos de sus padres y de la familia actual, adopciones, enfermedades, oficios, accidentes, tragedias, catástrofes o cualquier evento importante, etc. Si hubo fallecimiento de un familiar cercano consignar tu edad cuando ocurrió.


    Se conocieron ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Cuándo? Edades - Tiempo de Noviazgo - Parejas Anteriores - Hijos Anteriores - ¿A qué se dedicaban? ¿Se casaron? ¿Convivieron? ¿Dónde? ¿Se separaron? ¿Situación económica de la pareja? Roles de la pareja (Proveedor, protector, sumiso, etc)


    DeseadoBuscadoSorpresaAceptadoRechazado


    ¿Qué sintió la mamá cuando supo del embarazo? ¿Cómo tomó el papá esta noticia? Verificar si algún miembro de la familia se opuso o no recibió bien la noticia ¿Quién asistía a la madre durante el embarazo? Situación emocional de la Madre durante el embarazo. Situación emocional del Padre durante el embarazo.


    NaturalCesáreaFórcepsA términoDespués de FechaAntes de Fecha


    (hasta los 3 años) Consignar aquí hechos importantes.


    (de los 4 a los 7 años) Consignar aquí hechos importantes.